病历书写示范

病历书写艺术：结构框架、示例与规范指南

一、病历基本结构框架

病历是医疗工作的重要载体，其结构框架清晰明了，有助于医生快速准确地了解患者的病情。以下是病历的基本结构框架：

1. 主诉

主诉部分应简洁明了地描述患者就诊的主要原因及其持续时间。例如：“慢性咳嗽困扰十五年，双下肢水肿渐显半年，近期一周病情加剧。”

2. 现病史

现病史部分需按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、诊疗经过以及伴随症状。应包括诱因、性质、程度及缓解方式等细节。如：“患者长期受咳嗽困扰，并伴随活动后气急。近期咳嗽加重，伴有黄痰及下肢水肿，经外院治疗后症状未缓解。”

3. 既往史

既往史部分需系统回顾各器官系统疾病史、手术史、过敏史等。例如：“35年前行阑尾切除术，无高血压和糖尿病史。”

4. 个人史/家族史

记录患者的生活习惯、职业暴露、遗传病史等信息。如：“无疫区接触史，无吸烟饮酒习惯，家族无遗传病史。”

5. 体格检查

体格检查部分需按系统分项描述阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。如：“双肺呼吸音粗重，未闻及干湿啰音；双下肢呈现凹陷性水肿。”

6. 辅助检查

列出所有的实验室检查、影像学结果等。如：“血常规显示中性粒细胞升高，胸片提示肺纹理紊乱。”

7. 诊断与治疗计划

根据以上信息，明确初步诊断及依据，并制定详细的治疗方案。如：“初步诊断为慢性支气管炎急性发作，治疗计划为抗感染、利尿，并完善术前准备。”

二、住院病历示例（详细版）

以下是某患者的住院病历示例：

主诉：慢性咳嗽困扰十五年，双下肢水肿渐显半年，近期一周病情加剧。

现病史：患者长期受咳嗽困扰，冬季加重，伴晨起咳痰。近半年下肢水肿，下午时症状尤为明显，服用利尿剂后可暂时缓解。一周前感冒后，咳嗽加剧，黄痰频出，水肿症状未消退，经外院抗感染治疗后效果欠佳。

既往史：患者35年前行阑尾切除术。无高血压和糖尿病史。5年前曾患胆囊结石。

系统回顾：呼吸系统方面，患者有肺结核病史（40年前）；循环系统方面，心悸症状已持续三年；消化系统方面，反酸症状已持续六年。

体格检查：患者神志清晰，双肺呼吸音粗重，心律不齐，双下肢呈现明显的凹陷性水肿。

辅助检查：胸片结果显示肺透亮度增加，心电图显示心房颤动。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病。

治疗计划：抗感染、利尿，以改善心肺功能，并密切监测电解质平衡。

三、书写规范与注意事项

1. 客观真实：所有记录需基于实际问诊和检查结果，避免主观臆断。

2. 逻辑清晰：现病史需按时间顺序展开，既往史按系统分类整理，体格检查部分需详细分器官描述。

3. 术语规范：使用医学术语，避免口语化表达。

4. 完整性：确保病历包含核心模块，如主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、医嘱等。必要时，补充手术记录、会诊意见等。

5. 法律意识：病历是法律文件，需确保内容准确、签名完整、修改符合规范。例如，对于错别字需划双线标注。四、参考模板资源与实用技巧对于专科模板如呼吸科、心血管科等可参照《病历书写示范》相关分科室章节进行书写。此外还需注意危急值处理记录检验科危急值如低血钾等的接收时间处理措施及患者反馈手术记录应包含术前准备术中操作以及术后注意事项等实用技巧在书写过程中不断积累和学习逐渐提高病历书写质量。